إذا تابع جمهوريو الكونغرس مع بعض التخفيضات العميقة في المعونة الطبية التي يفكرون فيها ، فسيتم ترك ثلاث ولايات في ارتباط ضيق بشكل خاص.
لدى ساوث داكوتا وميسوري وأوكلاهوما دساتير حكومية تتطلب مشاركتها في توسع المعونة الطبية ، وهو جزء من أوباماكار الذي وسع البرنامج الصحي للفقراء لملايين البالغين.
إذا اختار الجمهوريون إجراء تخفيضات في الميزانية المتوقعة عن طريق الانتقال إلى توسع Medicaid ، فإن 37 ولاية أخرى (و DC) التي تشارك في التوسع قد تتوقف عن تغطية البالغين من الطبقة العاملة. تسع ولايات لديها قوانين تتطلب منهم صراحة إيقاف توسيع المعونة الطبية أو إجراء تغييرات كبيرة إذا انخفضت الحصة الفيدرالية من انخفاض الإنفاق.
لكن ساوث داكوتا وميسوري وأوكلاهوما لا يمكنهم فعل ذلك. إما أنهم بحاجة إلى تعديل دساتيرهم ، أو عملية طويلة يمكن أن تستغرق سنوات ، أو معرفة كيفية ملء ثقب الميزانية ، على الأرجح عن طريق خفض الخدمات الأخرى أو رفع الضرائب.
تم وضع التعديلات الدستورية على بطاقات الاقتراع الحكومية من قبل الناشطين التقدميين ، الذين أرادوا ترسيخ برنامج Medicaid في الأماكن التي كانت معادية لهذا الجزء من قانون الرعاية بأسعار معقولة. كانت الفكرة ذات شقين: الحصول على تغطية صحية لمزيد من الناس ، وربط المزيد من الدول والمشرعين الجمهوريين إلى Medicaid.
مبادرات الاقتراع التي أقرها هامش واسع ، والآن هذه الولايات لديها المزيد على المحك في نقاش الكونغرس حول Medicaid. حتى بعض أعضاء مجلس الشيوخ المحافظين ، مثل جوش هاولي من ميسوري ، يتحدثون بعدم الحد من تمويل البرنامج. يمكن أن يصبح أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين من الدول الثلاث التي لديها تعديلات دستورية جزءًا غير مرجح من جدار الحماية ضد التخفيضات الكبيرة إلى Medicaid.
وقال كيلي هول ، المدير التنفيذي لمشروع الإنصاف ، المنظمات غير الربحية التي نظمت حملات التعديل الدستوري: “إن توسيع نطاق Medicaid في أي مكان يحميه في كل مكان ، وهو الآن ما نراه اليوم”. وأشارت إلى أن مجموعتها تتوقع أن توسع التوسعات الدعم للبرنامج في واشنطن.
لا تزال التفاصيل الدقيقة لأي تخفيضات غير واضحة ، لكن الجمهوريين في الكونغرس يأملون في سن خطة مفصلة بحلول نهاية سبتمبر. دعا قرار الميزانية الذي اجتاز مجلس النواب الشهر الماضي إلى ما لا يقل عن 880 مليار دولار من التخفيضات على مدى عقد من اللجنة التي تشرف على Medicaid. إذا جاءت جميع التخفيضات من Medicaid ، فإن هذا المبلغ سيمثل انخفاضًا بنسبة 11 في المائة في الإنفاق الفيدرالي للموديقي ، ومن المرجح أن يفقد الملايين التغطية. أقر مجلس الشيوخ ميزانيته الخاصة يوم السبت الذي شمل أرقام مجلس النواب ولكنه كان أقل وضوحًا في نطاق تخفيضات الإنفاق المفضلة.
يجادل المشرعون ومحللي السياسة الذين يفضلون التخفيضات بأن الدول لم تعد تدفع حصتها العادلة من فواتير Medicaid. في السنوات الأخيرة ، نمت الحصة الفيدرالية من الإنفاق على البرنامج إلى أكثر من 70 في المائة من حوالي 60 في المائة. تدفع الحكومة الفيدرالية 90 في المائة من تكاليف البالغين في سن العمل الذين يسجلون خلال التوسع ، وهي حصة عالية يهدف مهندسي Obamacare إلى تخفيف عبء التوسع من ميزانيات الدولة.
نظرًا لأن الدول ستصبح مسؤولة عن ما دفعته الحكومة الفيدرالية ذات مرة ، فإن الولايات ذات التعديلات الدستورية ستحصل على حصص مالية عالية بشكل خاص. في ميسوري ، يشكل تمويل Medicaid حوالي 35 في المائة من ميزانية الولاية بأكملها. إذا انسحبت الحكومة الفيدرالية ، فمن المحتمل أن تضطر الدولة إلى رفع الضرائب أو خفض أجزاء أخرى من ميزانيتها ، مثل التعليم أو النقل.
آخر مرة حاول الجمهوريون تغييرات مديكيد كبيرة ، كجزء من دفعهم لإلغاء Obamacare في عام 2017 ، قام بعض الحكام الجمهوريين بضغوط أعضاء مجلس الشيوخ لحماية البرنامج ، وصوت العديد منهم ضد مشروع القانون. في السنوات التي تلت ذلك ، وسعت سبع ولايات أخرى بقيادة الجمهوريين من قبل مقياس الاقتراع ، وتوسيع نطاق التغطية إلى 950،000 شخص.
حتى بعد المرور في الاقتراع ، لا يزال توسع Medicaid يواجه معارضة من المسؤولين المنتخبين المتهمين بإنشاء البرنامج. ذهب حاكم ولاية مين السابق بول ليباج إلى أبعده ، مدعيا أنه سيذهب إلى السجن بدلاً من تنفيذ توسع مديكيد. (تم تنفيذ التوسع بعد استبداله بالديمقراطي.)
حصلت هذه المقاومة على الناشطين التقدميين الذين نظموا وتمويل حملات مبادرة الاقتراع بحثًا عن وسيلة لجعل توسع Medicaid أكثر من Ironclad. في عام 2020 ، توصلوا إلى فكرة متابعة استفتاءات الناخبين لتكريس المشاركة في البرنامج في دساتير الدولة. لقد نجحوا في ميسوري وأوكلاهوما في عام 2020 ، تليها ساوث داكوتا في عام 2022.
استغرقت مبادرات الاقتراع هذه مزيدًا من العمل ، مما يتطلب المزيد من التوقيعات للوصول إلى الاقتراع. قرر النشطاء أن العقبة الإضافية كانت تستحق كل هذا العناء لترسيخ Medicaid في مناطق البلاد التي كانت معادية للبرنامج – مما يمنحها المزيد من الحماية في واشنطن.
لقد تغيرت سياسة الحزب الجمهوري منذ عام 2017 ، أيضًا ، تحولت من تقشف حزب الشاي نحو شعبية الطبقة العاملة. أصبحت المستشفيات أيضًا أكثر اعتمادًا على Medicaid حيث توسعت ، وأكثر فاعلية في الجدال هذه النقطة للمسؤولين الحكوميين.
وقال بريندان باك ، الذي كان مساعداً للمتحدث بول ريان خلال جهد الإلغاء في أوباما في عام 2017 وهو الآن شريك في شركة اتصالات تعمل مع عملاء صناعة الصحة: ”النظام هو الآن أكثر حزمًا مما كان عليه قبل ثماني سنوات”. “هذه هي دولنا. هؤلاء هم ناخبونا. وأعتقد أنهم سيسمعون بصوت عالٍ وواضح ما إذا كان هذا يمثل تهديدًا حقيقيًا”.
عندما كان محاميًا عامًا في ميسوري ، قاد السيد هاولي دعوى قضائية تسعى إلى إلغاء قانون الرعاية بأسعار معقولة. لكن في فبراير ومرة أخرى في الأسبوع الماضي ، صوت مع الديمقراطيين على تعديلات الميزانية لحماية Medicaid. وكانت تلك الجهود احتفالية إلى حد كبير. لكن قد يحتاج الجمهوريون إلى تصويته لدفع حزمة التخفيضات الضريبية الأكبر وتخفيض الإنفاق في وقت لاحق من هذا العام.
وقال السيد هاولي عن توسع مديكيد في مقابلة أجريت معه مؤخرًا ، “لقد صوت ناخبونا لصالحها – ناخبي – بهامش حاسم”.
بينما قال السيد هاولي إنه سيكون مريحًا للتصويت لإضافة متطلبات العمل إلى البرنامج ، إلا أنه “لن يصوت لصالح الفوائد”.
كما عارض السناتور مايك رولز في ساوث داكوتا الحد من التمويل الفيدرالي لتوسع المعونة الطبية بسبب العبء المالي الذي ستضعه على الولايات. وقال لـ Politico في فبراير: “هذا ليس إجراءً لخفض التكاليف-هذا هو تحويل التكاليف”.
حتى العديد من الدول الزرقاء التي اجتازت التوسع من خلال الهيئات التشريعية من المحتمل أن تتوقف عن تغطية المعونة الطبية للبالغين الفقراء إذا استمرت التخفيضات. أصدرت اثنا عشر ولاية ، بما في ذلك إلينوي وفرجينيا ، تشريعات من شأنها إلغاء التوسع تلقائيًا في حالة انخفاض التمويل الفيدرالي.
بدأت الدول ذات التعديلات الدستورية بالفعل في الاستعداد لإمكانية وجود ثقب في الميزانية الرئيسية. في أوكلاهوما ، على سبيل المثال ، يشكل تمويل Medicaid الفيدرالي ما يقرب من 30 في المائة من ميزانية الولاية بأكملها.
اقترح خزان أبحاث أوكلاهوما المحافظ أن تقطع الدولة أجزاء أخرى من المعونة الطبية لتعويض الفجوة بدلاً من الانغماس في تمويل لخدمات مثل الطرق أو المدارس.
لكن تقليل خدمات Medicaid وحدها ربما لن يكون كافياً لتعويض التمويل الفيدرالي المفقود. لا يوجد سوى عدد قليل من الطرق التي يُسمح بها للولايات بقطع البرنامج ، مثل إنهاء تغطية الأدوية الموصوفة أو لم تعد توفير التأمين للنساء بعد الولادة.
في ساوث داكوتا ، أصدرت الهيئة التشريعية قانونًا في فبراير من شأنه أن يغير الدستور لمغادرة البرنامج إذا انخفض التمويل الفيدرالي.
لن يخرج القانون الجديد على الفور من ساوث داكوتا من توسع مديكيد ولكنه سيمنح الهيئة التشريعية المرونة للقيام بذلك. لتغيير الدستور ، سيحتاج الناخبون أيضًا إلى الحصول على مبادرة اقتراع جديدة ، من المقرر في الانتخابات المقبلة للدولة في عام 2026 – ربما بعد أن يمر الكونغرس.
وقال توني فينهويزن ، الذي قدم مشروع القانون في يناير كعضو في المجلس التشريعي للولاية: “أنا قلق من أن هذا لن يكون قريبًا بما فيه الكفاية ، ولكن هذا هو عندما تكون انتخاباتنا القادمة”. “ليس هناك طريقة أخرى.”
كاتي إدموندسون ساهم التقارير.
